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Participant Information
First Name / Nombre
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Email / Correo electrónico
Emergency Contact (name+number)/ Contacto de Emergencia (nombre+numero)
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Parent or Guardian (click to expand, required if participant is a minor) / Padre o tutor (haga clic para ampliar, obligatorio si el participante es menor de edad)
First Name / Nombre
Last Name / Apellido
Email / Correo electrónico
Minor's Birth Date / Fecha de nacimiento del menor
Liability Waiver (required) / Exención de responsabilidad (requerido)
Agreement / Acuerdo
I understand that during my participation in Planting Justice activities, I may be exposed to a variety of hazards and risks, which are inherent in nursery, orchard, food preparation/distribution, and farming-related programs, and cannot be eliminated without destroying the purpose and function of the organization's mission and work. The inherent risks include danger of personal injury and property damage through natural causes or the actions of other persons, as a result of negligence or otherwise. I also understand and appreciate that I may have to exercise extra care for my own person and for others around me. I further understand that there is no medical staff on site at the site, and no one from Planting Justice can guarantee my safety. To the best of my knowledge, I am in good physical condition and fully able to participate in the farm activities. I hereby elect to participate in Planting Justice activities, knowing the potential risks. If an injury or other medical condition occurs or arises and I am incapacitated and/or a parent or guardian cannot be contacted, I hereby give permission to the designated Planting Justice representative to administer first aid and/or to arrange routine medical treatment and/or seek emergency medical treatment. I further authorize any licensed medical person/facility to treat me and/or my child if I cannot be contacted. I agree to assume full financial responsibility for any medical services provided. I hereby give approval for to participate in all activities associated with this Planting Justice event. I assume all risks and hazards related to participation in the program, including transportation. I hereby release Planting Justice staff from liability in the event of illness, injury or loss occurring to my personal belongings or myself and will make no claim as a result thereof. I also understand that some activities/events may involve certain risks associated with physical activity or potential harm, including recreational games/activities and travel by motor vehicle to offsite activities. I have carefully read this agreement and fully understand its contents. I am aware that this is a release of liability and a contract between Planting Justice and myself and I sign it of my own free will. If signed by a Parent or Guardian: I verify that the dangers of the activities and the significance of this Release and Waiver were explained to the Participant and that the Participant understood them. In consideration for my acceptance as a participant at Planting Justice, and for the services and amenities to be provided by Planting Justice in connection with operations at any Planting Justice site, I confirm my understanding that: • I am responsible for my own behaviors toward others on site. Planting Justice is not responsible if I negligently or intentionally injure another person(s) during or in relation to the worksite. • Planting Justice is not responsible if I am injured during or in relation to a Planting Justice event. • Planting Justice does not allow alcohol or tobacco use on this or any of our sites. Please do not bring these items to any of our locations and do not consume them on-site or arrive under the influence. • Planting Justice strictly forbids the possession or use of illegal substances and un-prescribed prescription drugs at the Farm. I am solely responsible for my actions and bear sole liability for any such possession or use. I understand that I may be personally liable if I provide the same to any other person directly or negligently. • No firearms of any kind are allowed at any Planting Justice site. • If I bring a minor child to a Planting Justice worksite, I shall bear sole and complete responsibility for the safety, care and behavior of any such child. I understand that Planting Justice shall provide no special programs or accommodations for minors, unless specifically announced and publicized as such. This includes any time I choose to leave such minor unattended. • If I engage in behavior that is disruptive to the Planting Justice community, I understand that Planting Justice reserves the right to dismiss me from the site, without refund of fees paid. This Agreement is intended to be as broad and inclusive as is permitted by law. If any provision of this Agreement is held to be invalid or legally unenforceable for any reason, the remainder shall remain valid and fully enforceable. To the fullest extent allowed by law, I agree to WAIVE, DISCHARGE, RELEASE FROM LIABILITY AND COVENANT NOT TO SUE PLANTING JUSTICE, its officers, directors, employees, agents, and leaders from any and all liability on account of, or in any way resulting from injuries and damages in any way connected with this activity at any Planting Justice work or event site. I further agree to HOLD HARMLESS Planting Justice, its officers, directors, employees, agents, and leaders from any claims, damages, injuries or losses caused by my own acts and omissions, including but not limited to negligence while a participant on site. I understand that this assumption of risk and release is binding upon my heirs, executors, administrators and assigns, and includes any minors accompanying me to the Planting Justice site. +++ Entiendo que durante mi participación en las actividades de Planting Justice, puedo estar expuesto a una variedad de peligros y riesgos, que son inherentes a los viveros, huertos, preparación/distribución de alimentos y programas relacionados con la agricultura, y no pueden ser eliminados sin destruir el propósito y función de la misión y el trabajo de la organización. Los riesgos inherentes incluyen peligro de lesiones personales y daños a la propiedad por causas naturales o acciones de otras personas, como resultado de negligencia o de otra manera. Yo también entiendo y aprecio que quizás tenga que tener especial cuidado con mi propia persona y con los demás a mi alrededor. Además, entiendo que no hay personal médico en el sitio y que nadie de Planting Justice puede garantizar mi seguridad. Hasta donde yo sé, estoy en buenas condiciones físicas y plena capacidad para participar en las actividades de la finca. Por la presente elijo participar en las actividades de Planting Justice, conociendo los riesgos potenciales. Si ocurre o surge una lesión u otra condición médica y estoy incapacitado y/o no se puede contactar a los padres o tutores, por la presente doy permiso a la persona designada nn representante de Planting Justice administrar primeros auxilios y/o organizará servicios médicos de rutina tratamiento y/o buscar tratamiento médico de emergencia. Además, autorizo a cualquier persona/centro médico autorizado a tratarme a mí y/o a mi hijo si no se puede contactar. Acepto asumir la responsabilidad financiera total por cualquier servicio médico proporcionado. Por la presente doy mi aprobación para participar en todas las actividades asociadas con este evento Planting Justice. Asumo todos los riesgos y peligros relacionados con la participación en el programa, incluido el transporte. Por la presente libero al personal de Planting Justice de responsabilidad en caso de enfermedad, lesión o pérdida que le ocurra a mis pertenencias personales o a mí mismo y no haré ningún reclamo como resultado de ello. También entiendo que algunas actividades/eventos pueden implicar ciertos riesgos asociados con actividad física o daño potencial, incluidos juegos/actividades recreativas y viajes en vehículo motorizado a actividades fuera del sitio. He leído atentamente este acuerdo y entiendo completamente su contenido. soy consciente que esto es una exención de responsabilidad y un contrato entre Planting Justice y yo y lo firmo por mi propia voluntad. Si lo firma un Padre o Tutor: Verificó que los peligros de las actividades y el importancia de esta Liberación y Renuncia fueron explicadas al Participante y que el el participante los entendió. En consideración por mi aceptación como participante de Planting Justice, y por los servicios y servicios que Planting Justice proporcionará en relación con las operaciones en cualquier sitio de Planting Justice, confirmo mi entendimiento que: • Soy responsable de mi propio comportamiento hacia los demás en el sitio. Planting Justice no es responsable si negligente o intencionalmente lastimó a otra persona durante o en relación con el lugar de trabajo. • Planting Justice no es responsable si me lesiono durante o en relación con un evento de Planting Justice. • Planting Justice no permite el consumo de alcohol o tabaco en este o cualquiera de nuestros sitios. Por favor no traiga estos artículos a ninguna de nuestras ubicaciones y no consumirlos en el sitio o llegar bajo la influencia de alcohol. • Planting Justice prohíbe estrictamente la posesión o el uso de sustancias ilegales y medicamentos no recetados por su médico en la Granja. Soy el único responsable de mis acciones y será el único responsable de dicha posesión o uso. Entiendo que puedo ser personalmente responsable si proporciono lo mismo a cualquier otra persona directa o negligentemente. • No se permiten armas de fuego de ningún tipo en ningún sitio de Planting Justice. • Si llevo a un niño menor de edad a un sitio de trabajo de Planting Justice, asumiré la responsabilidad exclusiva y completa responsabilidad por la seguridad, el cuidado y el comportamiento de dicho niño. Entiendo que Planting Justice no proporcionará programas o adaptaciones especiales para menores, a menos que específicamente se anuncie y publique como tal. Esto incluye cada vez que decida dejar a dicho menor de edad desatendido. • Si participo en un comportamiento que sea perjudicial para la comunidad de Planting Justice, entiendo que Planting Justice se reserva el derecho de despedirme del sitio, sin devolución de los honorarios pagados Este Acuerdo pretende ser tan amplio e inclusivo como lo permita la ley. Si alguna disposición de este Acuerdo se considera inválida o legalmente inaplicable por cualquier motivo, el resto seguirá siendo válido y plenamente ejecutable. En la máxima medida permitida por la ley, Aceptó RENUNCIA, DESCARGO, LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y PACTO DE NO DEMANDAR PLANTING JUSTICE, sus funcionarios, directores, empleados, agentes y líderes de cualquier y toda responsabilidad a causa de, o de cualquier manera resultante de, lesiones y daños en cualquier relacionado de alguna manera con esta actividad en cualquier lugar de trabajo o evento de Planting Justice. Además, aceptó eximir de responsabilidad a Planting Justice, sus funcionarios, directores, empleados, agentes y líderes de cualquier reclamo, daño, Lesiones o pérdidas causadas por mis propios actos y omisiones, incluidas, entre otras, negligencia. mientras sea un participante en el sitio. Entiendo que esta asunción de riesgo y liberación es vinculante para mis herederos, albaceas, administradores y cesionarios, e incluye a los menores acompañándome al sitio Planting Justice.
Please carefully read the agreement and write your name and date below to indicate that you agree. / Lea atentamente el acuerdo y escriba su nombre y fecha a continuación para indicar que está de acuerdo.
Your full name / Tu nombre completo
Date Signed / Fecha de firma
Location / Ubicación
Mother Farm - El Sobrante
Good Table - El Sobrante
East Oakland - Nursery
Multiple PJ Sites
Offsite
Other
Group Code / Código de grupo
If you are coming with a group, please enter your group code. / Si vienes con un grupo, introduce tu código de grupo.
Media Release Waiver (optional) / Exención de autorización de prensa (opcional)
Agreement / Acuerdo
Planting Justice is a 501(c)(3) non-profit organization whose mission is to empower people impacted by mass incarceration and other social inequalities with the skills and resources to cultivate food sovereignty, economic justice, and community healing. To accomplish this, we mobilize people, campaigns, and raise money for our work. We are promoting a culture where human rights are embraced, valued and protected starting with the formerly incarcerated and the disenfranchised. We use images of individuals in a number of our campaign materials, both online and in print. To this end, we require your written permission for Planting Justice to use you / your child’s photographic/filmed/recorded image in association with material being compiled to promote Planting Justice’s work. I hereby give my unconditional permission to Planting Justice to use my / my child’s photographic/filmed/recorded image for the purposes of promoting, publicizing, and advertising Planting Justice in its work. I understand that the image(s) will remain the property of Planting Justice and may be used in its publications, website, and other publicity material and I expressly authorize such use. I also understand and acknowledge that once this image is posted onto the Planting Justice website, the image can be downloaded and may be viewed from other websites beyond Planting Justice. I give express permission for Planting Justice to crop or alter the image(s) as necessary. I acknowledge that the image(s) may also be included in the Planting Justice archive. +++ Planting Justice es una organización sin fines de lucro 501(c)(3) cuya misión es empoderar a las personas afectadas por el encarcelamiento masivo y otras desigualdades sociales con las habilidades y recursos para cultivar la soberanía alimentaria, la justicia económica y la curación comunitaria. Para lograr esto, movilizamos personas, hacemos campañas y recaudamos dinero para nuestro trabajo. Estamos promoviendo una cultura en la que se adopten, valoren y protejan los derechos humanos, empezando por los que han estado encarcelados y los privados de sus derechos. Utilizamos imágenes de personas en varios de nuestros materiales de campaña, tanto en línea como impresos. Con este fin, requerimos su permiso por escrito para que Planting Justice utilice su imagen fotográfica/filmada/grabada o la de su hijo en asociación con el material que se está compilando para promover el trabajo de Planting Justice. Por la presente doy mi permiso incondicional a Planting Justice para utilizar mi imagen fotográfica/filmada/grabada o la de mi hijo con el fin de promover, publicitar y publicitar Planting Justice en su trabajo. Entiendo que la(s) imagen(es) seguirán siendo propiedad de Planting Justice y podrán usarse en sus publicaciones, sitio web y otro material publicitario y autorizo expresamente dicho uso. También entiendo y reconozco que una vez que esta imagen se publique en el sitio web de Planting Justice, la imagen se puede descargar y ver desde otros sitios web más allá de Planting Justice. Doy permiso expreso para que Planting Justice recorte o altere las imágenes según sea necesario. Reconozco que la(s) imagen(es) también pueden incluirse en el archivo de Planting Justice. Lea atentamente el acuerdo y escriba su nombre y fecha a continuación para indicar que está de acuerdo.
Please carefully read the agreement and write your name and date below to indicate you agree.
Your full name / Tu nombre completo
Location / Ubicación
Mother Farm - El Sobrante
Good Table - El Sobrante
East Oakland - Nursery
Multiple PJ Sites
Offsite
Other
Date Signed / Fecha de firma
